Implante de cateter peritoneal
A diálise peritoneal é um método bem estabelecido de terapia renal substitutiva e, como a hemodiálise, necessita de um acesso para manutenção do tratamento. O implante dos cateteres de diálise peritoneal pode atrasar o início do paciente neste método, pois em muitos locais o nefrologista depende de uma equipe cirúrgica para tal. É comprovado que o envolvimento do nefrologista intervencionista no implante do acesso peritoneal melhora a penetração de pacientes nessa modalidade. O implante pode ser realizado por técnicas cirúrgicas ou percutâneas, com índices comparáveis de sucesso, função do cateter e complicações. O nefrologista com atuação nesta área deve ser capaz de realizar o implante e retirada dos cateteres peritoneais, assim como o manejar os casos de disfunção mecânica.
Em nosso centro utilizamos principalmente a técnica percutânea por Seldinger, com anestesia local ou sedação e em regime ambulatorial.
Implante de cateter tunelizado para hemodiálise
Apesar de a fístula arteriovenosa ser o acesso ideal para hemodiálise, muitos pacientes necessitam do uso de cateter para iniciar a terapia ou quando não existem vasos disponíveis para confecção de fístula ou implante de próteses de PTFE. Idealmente os cateteres utilizados para hemodiálise fora do ambiente hospitalar devem ser tunelizados, ou de longa permanência) devido a menor taxa de infecção. Existem diversos modelos e materiais disponíveis, porém o ponto em comum é a presença do “cuff” que permanece no túnel subcutâneo e reduz a migração das bactérias da pele para o cateter.
O implante de tais cateteres é realizado pela técnica de Seldinger, como nos cateteres de curta permanência (ou Quinton), e com visualização do vaso por ultrassonografia para reduzir a chance de complicações de punção como pneumotórax e hemotórax. A posição final do cateter e a curvatura do túnel subcutâneo é verificada por fluoroscopia durante o procedimento.
No Centro Intervencionista da Fundação Pró-Renal realizamos implante de cateteres tunelizados para hemodiálise para pacientes em hemodiálise ambulatorial, assim como manejo de complicações como disfunção de cateteres e infecções.
Ultrassonografia em Nefrologia
O uso da ultrassonografia é cada vez mais disseminado em diversas especialidades médicas, especialmente na nefrologia. O ultrassom é uma ferramenta útil na avaliação de patologias renais e das vias urinárias e auxilia no manejo de pacientes críticos com insuficiência renal aguda através da avaliação da volemia, congestão pulmonar, função cardíaca dentre outros. No campo do acesso vascular auxilia no mapeamento pré-operatório para fístulas arteriovenosas, no diagnóstico de disfunção e vigilância dos acessos para hemodiálise, nos diagnósticos de estenoses centrais e é indispensável nos acessos venosos centrais e biópsias renais.
A Pró-Renal dispõe de nefrologistas treinados para realização ultrassonografia de rins e vias urinárias e ultrassonografia vascular, utilizada no pré-operatório dos acessos vasculares e para diagnósticos de disfunção e estenoses de acessos.
Biópsia Renal
A bipspia renal guiada por ultrassonografia é um procedimento indispensável para o manejo dos pacientes com suspeita de doenças glomerulares e transplantados renais com disfunção do enxerto. O diagnóstico preciso permite o tratamento adequado e evita a progressão destas patologias. Para tanto a biópsia renal deve fornecer uma amostra adequada para avaliação do patologista, mantendo uma baixa taxa de complicações. A biópsia renal deve ser guiada por ultrassonografia em tempo real, o que permite avaliação de patologias associadas como nódulos, cistos e alterações congênitas dos rins que possam aumentar a chance de complicações ou contra indicar o procedimento.
Realizamos nossas biópsias ambulatorialmente, com uso de ultrassonografia em tempo real. Dispomos ainda do Laboratório PRO (Patologia Renal e Óssea) com patologista especialista em nefrologia.
Biópsia Óssea
O controle da doença mineral e óssea do paciente renal crônico é um ponto importante de seu tratamento. As manifestações clínicas e laboratoriais destes distúrbios apresentam grande sobreposição de achados e diversos casos necessitam da retirada cirúrgica de um fragmento ósseo para analise e diagnóstico adequado. A biópsia óssea é realizada com anestesia local e retirada de um fragmento do ilíaco. A amostra deve ser analisada em laboratório especializado.
Na Fundação Pró-Renal as biópsias são realizadas por nefrologistas e as amostras analisadas por nefrologistas e endocrinologista especialistas em distúrbios minerais e ósseos.
Confecção de fístulas arteriovenosas
A fístula arteriovenosas é considerada o acesso padrão ouro para hemodiálise, devido a sua menor taxa de complicações, morbidade e necessidade de procedimentos para manutenção. Vários fatores são relacionados ao sucesso da confecção das fístulas, como idade do paciente, comorbidades e calibre das veias. Apesar destes e outros fatores a experiência da equipe cirúrgica é um ponto fundamental para o sucesso e longevidade das fístulas. A presença de uma equipe de cirurgiões com interesse em acesso vascular e a realização ambulatorial dos procedimentos auxiliam a manutenção de uma alta prevalência de fístulas e redução do tempo e numero de cateteres centrais.
A confecção de fístulas arteriovenosas de nossos pacientes é realizada semanalmente na Fundação Pró Renal por uma equipe dedicada de cirurgiões vasculares, em regime ambulatorial.
Angiografias e angioplastias de acessos para hemodiálise
A realização de procedimentos endovasculares para diagnóstico e tratamento de acessos disfuncionantes para hemodiálise é preconizada nos guidelines internacionais de nefrologia. Apesar de ainda existir controvérsia sobre o papel das angioplastias em prolongar o tempo de vida das fístulas arteriovenosas, existem evidências que a angioplastia profilática de estenoses venosas reduz a necessidade de cateteres venosos centrais e a morbidade relacionada ao acessos vasculares. As angiografias e angioplastias podem ser realizadas num mesmo procedimento, sem necessidade de hospitalização e com baixa taxa de complicações. Este modelo ambulatorial comum nos Estados Unidos, que dispõe de diversos “Vascular Access Centers” reduz os custos e tempo de internamento, visto que o manejo das complicações dos acessos vasculares compõe uma importante parcela dos gastos em saúde com essas população de pacientes.